Técnicas de abordaje e intervención en situaciones de crisis
Titular: Lic. Marcela García Rey
Adjunta: Lic. Cynthia Rodriguez
Antecedentes desde los diferentes marcos teóricos
Introducción:
Se fundamenta el rastreo de los antecedentes sobre el concepto de crisis en los diferentes marcos teóricos, dada la multiplicidad de significaciones que se desprenden de la noción de situación de crisis en el ámbito de la salud mental, que conllevan a diversas respuestas desde los diferentes marcos teóricos. Se buscará arribar a una delimitación conceptual, apuntando a precisar las coordenadas estructurales de aquello que emerge como fenómeno en el momento de la situación de crisis.
Se considera que más allá de la forma en que se presenta una situación de crisis en su aspecto de fenómeno, lo que allí se pone en juego es un momento singular en la vida de ese sujeto con ciertas características como la vivencia de desvalimiento, tomado desde la perspectiva freudiana, o el desamparo en lo que respecta a los desarrollos lacanianos. Será a partir de estos puntos, que se realizará un recorrido teórico que permita alcanzar el objetivo propuesto.
A partir de precisar la noción de “situación de crisis”, será posible escuchar, interrogar y analizar aquello que está en juego subjetivamente, que trasciende los aspectos manifiestos de la situación del malestar actual, y de alguna manera pone en escena algo desconocido hasta el momento por el sujeto. Freud hablaba de situación de desvalimiento y angustia traumática, y a lo que intento arribar es a una noción de crisis desde la perspectiva traumática (desvalimiento-desamparo) como reedición de aquello que ocurre en el momento inaugural en el que adviene el sujeto al mundo.
Fundamentos teóricos:
Tanto la psicología como la psiquiatría ofrecen múltiples respuestas en torno a lo que se denomina “situación de crisis” en la actualidad. Toman lo traumático como una generalidad, poniendo énfasis en lo que se denomina evento traumático, y dejan de lado lo singular de la propia realidad subjetiva del paciente. Aquí resulta importante rescatar la noción freudiana de trauma en tanto trauma psíquico vinculado a lo inconciente. Esta diferencia de perspectiva teórica tendrá incidencia directa en las modalidades de intervención planteadas por cada corriente. Si se piensa la crisis como un evento traumático que causa una serie de respuestas psicológicas y orgánicas, se reduce el acontecimiento traumático actual a un hecho puntual que genera una serie de manifestaciones fisiológicas como por ejemplo el estrés. Desde está perspectiva el abordaje se aboca a reducir los niveles de la respuesta subjetiva frente a la problemática que la causó, es decir en reducir los niveles de estrés del sujeto. Veremos algunas elaboraciones generales en torno al estrés desde ambas perspectivas.
Desde la perspectiva psiquiátrica actual, podemos circunscribir la situación de crisis en relación a lo que se denomina “estrés”. A partir de este desplazamiento de la noción general de crisis, al ámbito clasificatorio del DSM IV, encontramos dos ítems relacionados: lo que se denomina como “trastorno por estrés postraumático” (F43.1) y por otro lado el llamado “trastorno por estrés agudo” (F43.0). Ambos ítems contienen en su descripción una situación en la cual una persona ha estado expuesta a un acontecimiento caracterizado por muertes o amenazas a la integridad física y por la reacción de temor, desesperanza u horror intensos.
Desde esta perspectiva pero más allá de la clasificación del DSM IV, donde no se pone en juego contenidos teóricos, tomando a Henry Ey, podríamos pensar la cuestión crisis desde lo que él denomina “Estados Agudos”. Habla de una serie de “estados”, “accesos” o “crisis” caracterizados por una sintomatología episódica que contrasta con el estado habitual del paciente, que irrumpe sobre un fondo de vulnerabilidad, de descenso del umbral de tolerancia a las condiciones patógenas. Aquí es importante destacar la cuestión central de lo que se denomina “umbral”. Las consideraciones con respecto al umbral son determinantes, más allá de ubicar en algunas ocasiones causas exógenas desencadenantes, o de situar la imposibilidad de ubicar una causa comprobable. Explica que todas las formas etiológicas, además de poder estar condicionadas por factores desencadenante externos, están condicionadas en gran medida por el umbral de tolerancia de cada sujeto, lo que el denomina el “factor terreno”, o en otros términos, la dependencia del “umbral de reacción”. Queda de esta manera articulado a cierta cuestión predisponente ligada a la constitución del sujeto, que implica lo orgánico y de alguna manera lo “innato”.
En lo que concierne a los desarrollos en el ámbito de la psicología, en cuanto a lo que se denomina estrés, se han seguido los lineamientos planteados por Hans Seyle (Viena, 1907 – Montreal, 1982), médico, fisiólogo, quien estudio y definió el estrés desde una perspectiva del organismo y sus alteraciones fisiológicas. Define lo que le ocurre al organismo bajo estrés como una “reacción general de adaptación al estrés”, y propone tres fases: 1- reacción de alarma, movilización general del organismo, 2- Habituación al estímulo, fase de adaptación o resistencia, y 3- agotamiento, el órgano o la función para hacer frente al estrés se desmorona. A partir de allí los desarrollos de varias corrientes en psicología, como por ejemplo, la corriente cognitivo-conductual, (Ellis, Beck, entre otros autores) han abordado el tema desde la descripción de sus manifestaciones, ubicando la causa en una falla en el proceso de adaptación o afrontamiento ante estímulos de diversas índoles por parte de un sujeto. De esta manera cualquier suceso que genere una respuesta emocional, puede causar estrés, incluyendo situaciones positivas tanto como negativas. Desde esta perspectiva, la situación en sí no marca la diferencia en la respuesta, sino la falla en la respuesta emocional adecuada del sujeto, proponen que situaciones que pueden parecer insignificantes para algunas personas, pueden provocar estrés en otras. La cuestión que queda pendiente, es pensar por qué ocurre esto en algunos sujetos y no en otros.
Desde la perspectiva de la práctica psiquiátrica actual, en lo que se denomina “salud mental”, se encuentra el libro “Ansiedad, Estrés y Práctica Clínica”, del Dr. Juan Manuel Bulacio. Allí el autor se propone “…esclarecer el concepto de estrés, su relación con la ansiedad y la personalidad y el modo de tratarlo” y continua “Como veremos, el estrés está en el centro de la relación entre el ambiente, la mente y el cuerpo, por tal motivo su abordaje se hará desde un modelo que permita explicar dichas interacciones. Lo llamaremos constructivista realista” . El autor delimita el marco conceptual de la teoría que sustenta sus elaboraciones, el modelo cognitivo constructivista realista, y en los sucesivos capítulos se ocupa de plantear el problema del estrés y los conceptos relacionados, los principales trastornos de ansiedad desde la perspectiva clasificatoria del DSM IV, seguirá con el análisis de la relación entre los conceptos de estrés, ansiedad y enfermedad física, y finalmente dedica los siguientes capítulos a la prevención y tratamiento integral del estrés y la ansiedad. En primer lugar entonces, propone el modelo cognitivo constructivista realista y dice “El hombre se encuentra inmerso en un mundo que es exterior a él y con el cual realiza intercambios. Estos intercambios, en la dirección del mundo del sujeto, lo llamaremos información, y del sujeto con el mundo, básicamente, conductas. El sujeto para producir conductas necesita una respuesta fisiológica que las sustente. Cuando hablamos del mundo estamos hablando del exterior al sujeto pero también del interior del mismo (…) Este mundo está dado por cosas y otros seres humanos (…) que por está característica reflexiva del hombre, que permite la conciencia, puede distinguir también en ellos esas características y por lo tanto reconocerlos también como sujetos (…) Hay también una enorme cantidad de características (información potencial) que no son accesibles a él. Muchas de esas características pueden producir un impacto en el sujeto, sin que éste tenga el menor conocimiento (…) (hay) un intercambio entre el mundo y el sujeto según el cuál, hay ciertas características del mundo que impactan en el sujeto y a su vez éste sale a buscar características según sus propios atributos, sus propias posibilidades de captar esa información (…) diremos que existen en el sujeto esquemas, entendiéndolos como estructuras cognitivas que permiten el conocimiento del mundo, e interactuar con él. Los esquemas cognitivos son de naturaleza racional y emocional a la vez y permiten recibir información del mundo, organizarla, reconocer el mundo con un significado implícito y no en sus características sensoriales aisladas” . En síntesis comenta que “La teoría constructivista realista se ubica dentro de la psicología cognitiva y considera que el hombre es un activo dador de significado a su experiencia. Existe un mundo real fuera del sujeto pero éste solo puede ser parcialmente conocido , en parte por estar fuera de las posibilidades biológicas de la percepción, y en parte porque al ser interpretadas por el sujeto sufren un sesgo según sus creencias individuales. No obstante es una teoría realista porque considera de gran importancia los esfuerzos que se realicen para acercarse y, parcialmente conocer ese mundo exterior en el cual está inmerso y con el cuál intercambia productos en forma permanente (…) esta teoría permite integrar, por lo tanto, aspectos biológicos, psicológicos y sociales y la usaremos como base para explicar el estrés desde una perspectiva humana” . Finalmente y en lo que respecta a la conceptualización y explicación teórica del estrés concluye “Aunque la palabra estrés se ha generalizado en el lenguaje corriente, no siempre el concepto es bien utilizado. De hecho, las diferentes teorías históricas referidas al estrés se corresponden con dichas acepciones populares. Podrían resumirse tres posiciones fundamentales. Una de ellas hace referencia al estímulo (Holmes & Rahe, 1967). Así, ciertas situaciones serían “estresantes”, por ejemplo una mudanza o un divorcio, etc. La segunda posición se centra en la respuesta (Selye, 1976), en este caso se diría “estoy estresado” casi como sinónimo de cansancio o agotamiento ante elevadas exigencias ambientales. La tercera posición tiene que ver con un balance entre la fuerza del estímulo y la capacidad de respuesta que tiene el individuo (Lazarus & Folkman, 1986).” Es esta última posición, a la que adhiere el autor, desde el modelo constructivista, y lo explica del siguiente modo “En primer lugar se produce un encuentro entre “el mundo” exterior al sujeto y éste que puede o no ser mediado cognitivamente. Puede no ser accesible a la conciencia (…) En este caso puede requerir, igualmente una respuesta del individuo (si el estímulo es físico), pero nuestro interés está centrado en aquellos estímulos con implicancias psicológicas y que desde este punto de partida pueden repercutir sobre el organismo en su totalidad. Cuando el estímulo es significativo para el sujeto, supera la etapa de presignificado y éste, inevitablemente le asigna un significado que le permite clasificarlo para darle una respuesta adecuada en caso de que sea necesario (…) Se realiza por lo tanto una valoración del estímulo (…) Tras la valoración se realiza el afrontamiento de la situación planteada. Definimos afrontamiento como los esfuerzos conductuales y cognitivos que emplea el sujeto para hacer frente a las demandas concretas externas o internas generadoras del estrés así como el estado emocional desagradable vinculado al mismo (Belloch, Sandín & Ramos, 1995)”, y continúa en relación a precisar la valoración del estímulo “ El mismo estímulo no es igual para todas las personas. Qué los estímulos puedan ser vistos como amenazantes depende de los esquemas cognitivos personales que el sujeto tenga, de las creencias, que es desde donde se da significado, o sea desde donde se interpreta lo que se está viviendo (…) Lo importante no es por lo tanto es estímulo aislado sino como el sujeto lo entiende” . Finalmente concluye que existen dos modos de afrontamiento, el conductual, y el cognitivo, explicando que el afrontamiento cognitivo tiene que ver con el esfuerzo del sujeto de encontrar significados nuevos a esos estímulos. Entonces, ubica la situación de estrés como el encuentro entre un estímulo proveniente del mundo exterior al sujeto y el sujeto, encuentro que no puede ser mediado cognitivamente por diversas razones, por lo tanto el sujeto deberá realizar una valoración del estímulo, una valoración de los recursos para llegar al punto del afrontamiento de dicha situación estresante o bien su evitación, todos estos procesos se realizan tanto a nivel conductual como cognitivo.
Desde el punto de vista del psicoanálisis, el psicoanalista José Perrés en una conferencia realizada en México en el Congreso sobre Intervención en Crisis de 1997 desarrolla entre otros puntos, la pertinencia o no de la noción de crisis en psicoanálisis, la posible articulación de crisis e intervención psicoanalítica, y finalmente ciertas coordenadas posibles para pensar las intervenciones desde lo que se denomina el psicoanálisis aplicado, más allá del encuadre clásico del dispositivo analítico. Argumenta entre otras cuestiones que “Si entramos ahora a caracterizar las crisis, para poder arribar a nuestro tema, las "intervenciones en crisis", veremos que son tan múltiples como variadas en su etiología. Porque la crisis podría entenderse entonces, de modo muy general, como la repercusión psicológica de complejas situaciones vitales, la forma en que éstas son vividas por la persona, a partir de múltiples y muy variados factores histórico-coyunturales: su inscripción económico-social, familiar, su propia historicidad, sus vicisitudes como sujeto psíquico (fundamentalmente inconscientes), etcétera.” Dice más adelante: “Separemos entonces crisis "naturales" del ciclo vital, intrínsecas a éste e inevitables en su emergencia, de crisis totalmente contingentes, provenientes del mundo externo, a menudo en forma de catástrofes, provocando situaciones traumáticas.” Vemos en este párrafo que luego de ubicar la crisis con respecto a cuestiones contingentes provenientes del mundo externo, hablando en concreto en relación al terremoto acaecido en México unos años antes, que consigna la situación traumática, como consecuencia directa de una vivencia de crisis.
Finalmente la articulación que propone es desde el punto de vista dinámico en cuanto al funcionamiento del aparato psíquico, tomando los desarrollos freudianos en torno a lo que se denominó “metapsicología”, articulando los puntos de vista dinámico, tópico y económico, dice: “Si bien la noción de "crisis" no constituye un concepto psicoanalítico, tiene su claro correlato dentro del cuerpo teórico del Psicoanálisis, en el concepto medular de conflicto.”
También como antecedente en nuestro país, la Lic. Ines Sotelo , quien desde el año 1996 constituyó un espacio de formación para los estudiantes de psicología, instalado en las guardias de los hospitales, en lo que denomino “Clínica de la urgencia”. Una de las referencias que cuenta en el armado del dispositivo, fue la de poder incluir varios practicantes, ya que el dispositivo en la urgencia “no exigía la privacidad transferencial de un tratamiento en curso” . Este punto, nos abre el camino para interrogar la clínica de la época, qué lugar para el psicoanálisis y más precisamente el lugar del psicoanalista y sus intervenciones. La urgencia, nos dice Ines Sotelo, se presenta en general como dolor, como sufrimiento insoportable, como ruptura aguda. La urgencia pone en crisis toda relación del sujeto con el adentro y el afuera , tema que plantea otra vez lo subjetivo y lo contingente. Y es a partir de estás prácticas articuladas a un espacio de reflexión teórica, que surgen los textos: “Clínica de la urgencia” (2007) y “Perspectivas de la clínica de la Urgencia” (2009).
Por otra parte, otro grupo de profesionales, practicantes y supervisores comienzan a trabajar sobre el concepto de trauma a partir de los interrogantes que surgen de la práctica hospitalaria en Buenos Aires, según cuenta Gabriela Insua, un grupo de profesionales formó “Centro Trama, una institución interdisciplinaria, que se ocupa de la investigación sobre los efectos del acontecimiento traumático en la subjetividad, y que a través de algunos de sus miembros, acerca (…) algunas reflexiones que fueron trabajadas en un seminario llamado “De un trauma no Sexual”, dictado en el año 2005 para el Seminario de Concurrentes del Servicio de Psicopatología del Hospital Santojanni, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires” . En el Prólogo del mismo, Elena Jabif, se refiere al conjunto de textos que trabajan sobre el trauma no sexual, como “un ensayo estético”. Lo interesante de la propuesta es la delimitación de un trauma no sexual y el concepto de “acontecimiento traumático”. En este sentido, Irene Cons comentando el texto de Freud “Inhibición, síntoma y angustia” (1926), dice “Tanto el fenómeno automático, como la señal salvadora, muestran a la angustia como producto del desamparo psíquico del niño de pecho, paralelo a su desamparo biológico. La coincidencia del recién nacido como el niño de pecho, tienen como condición la separación de la madre. Desamparo inicial. El trauma siempre remite al desamparo.” . Y continúa, “Freud refiere que – si la angustia es la reacción del Yo al peligro, nos sentiríamos tentados de considerar la Neurosis Traumática que tan a menudo sigue a un inminente riesgo de muerte, como una consecuencia directa del miedo a perder la vida, independientemente en este caso del Yo y de la castración (…) un grave peligro corrido por el instinto de conservación podía engendrar una neurosis, sin participación alguna de los factores sexuales”. Y concluye “Queda claro que (Freud) no hace referencia a un trauma sexual… La irrupción sorpresiva y excesiva, produce tal conmoción en el aparato, que anula las leyes del Proceso primario. Lo traumático no podrá cursar los avatares de la represión, en tanto no esté inscripto algún significante que lo represente. Lo traumático no podrá ser elaborado mediante las leyes del Inconsciente, no podrá ser reprimido, sintomatizado, olvidado, etc. hasta no ser inscripto. Mediante la articulación significante, se podrá ir bordeando este cuerpo extraño (el trauma) que no entra en la cadena asociativa, propiciando la producción de un significante nuevo que haga lazo.
Por otra parte Eric Laurent , en su artículo “El revés del trauma” , habla sobre la generalización del concepto de trauma, dice “La extensión del término se justifica por un fenómeno que se sitúa en interfaz entre la descripción científica del mundo y un fenómeno cultural que lo excede”. Más adelante con respecto a la teorización freudiana del concepto de trauma, dice “Es paradójico, podríamos decir, pedir a un psicoanalista hablar sobre las consecuencias del trauma, ya que el psicoanálisis freudiano está precisamente fundado en el abandono de la teoría del trauma de seducción…luego (Freud) abandonó esta teoría y pensó que es en la sexualidad como tal que había que encontrar la causa necesaria del malestar en la sexualidad, y no en la contingencia”. Otra vez se pone de manifiesto lo estructural y lo contingente. Sin embargo más adelante continua “Lacan mostró que la tesis de Freud puede formularse así: venimos al mundo con un parásito que él nombra el inconciente. En el momento mismo en que aprendemos a hablar, hacemos la experiencia de algo que vive de otra manera que el viviente, que es el lenguaje y las significaciones… en el borde del sistema del lenguaje un cierto número de fenómenos clínicos dan cuenta de la categoría de lo real. Estos fenómenos están en el borde y en el corazón de este sistema de lenguaje. El trauma da cuenta de una topología que no es simplemente de interior y exterior… son fenómenos que, se pueden decir, tocan lo real. La neurosis también experimenta momentos de angustia que le dan una idea de esos fenómenos y la arrancan de su tendencia a considerar la vida como un sueño.” Incluye la categoría lacaniana de real y la cuestión de la angustia, articulada a lo traumático.
Finalmente concluye que más allá de la extensión de la noción de trauma, “la verdadera cuestión que se plantea es la del lugar lógico del trauma, en los diferentes modelos que nos son propuestos”.
Según lo expuesto como antecedentes teóricos para ubicar la noción de “crisis” o “situación de crisis”, tanto la perspectiva psiquiátrica como la psicológica con respecto a la situación de crisis, conceptualizan lo traumático desde la vertiente fenoménica, haciendo foco en las cuestiones orgánicas y psicológicas articuladas al estímulo que oficia de desencadenante. Es decir, recortan el problema, realizando un análisis del impacto de la situación de crisis en el sujeto, y su manifestación a nivel orgánico por un lado, y psicológico por el otro. Lo traumático queda delimitado de esta manera como un hecho que sorprende y desborda al sujeto en un supuesto estado de normalidad, quedando circunscripto este impacto y sus manifestaciones a cierto umbral biológico y constitutivo que subyace en la respuesta tanto física como psicológica, desde la psiquiatría, o bien, desde la psicología cognitiva, a una valoración del estímulo que desencadena la situación de crisis, que se vuelve amenazante dependiendo de los esquemas cognitivos que el sujeto tenga y de las creencias, desde donde les da significado a los estímulos del mundo, es decir desde donde el sujeto interpreta cognitivamente la realidad. En ambas posturas, encontramos dos rasgos compartidos; por un lado en la capacidad tanto física como psíquica del sujeto para hacer frente a dicho estímulo que se volverá traumático (umbral o esquemas cognitivos), y por otro lado tomando el estímulo como una generalidad, poniendo énfasis en lo que se denomina evento traumático, y dejan de lado lo singular de la propia realidad subjetiva del paciente, más allá de la realidad compartida y aprehendida por el sujeto. En tanto los desarrollos expuestos desde diferentes perspectivas psicoanalíticas, se abocan a trabajar la situación de crisis desde la perspectiva de la singularidad del sujeto, tratando de ubicar la problemática en búsqueda de una explicación de los mecanismos que subyacen subjetivamente en el desencadenamiento de dicha situación. Una de las críticas que se le realizan justamente al psicoanálisis, es que deja por fuera las manifestaciones orgánicas, y los afectos “sentidos” por el sujeto, este es un buen a punto a tener en cuenta y profundizar en su análisis. Otra de las cuestiones que también recibe críticas, y es solidaria de lo ya mencionado, es que en su propuesta tanto para dar cuenta de lo que subyace a una situación de crisis, desde el punto de vista de lo traumático, como para plantear líneas posibles de abordaje, deja por fuera al Yo. Son todas cuestiones para ir viendo, no sólo de los planteos desde el psicoanálisis, sino de la psiquiatría y la psicología también. Cuáles son los modelos propuestos, cuáles las críticas.
Como vimos en los diferentes autores que teorizan desde el marco psicoanalítico, se trata de ubicar lo que acontece en la situación traumática, desde el punto de vista de la subjetividad, no del Yo, ni de la personalidad, ni siquiera del organismo, lo que no quiere decir que no estén implicados. Por lo tanto tenemos en este punto, una diferencia sustancial al momento de pensar la noción de sujeto, según la teoría que se tome como referencia. A efectos de partir de estos desarrollos se tomará como base la teorización freudiana de trauma, de angustia traumática, tal como lo plantea en Inhibición, síntoma y angustia (1926), haciendo un recorrido por algunos textos fundamentales en torno al tema.
Esta diferencia de perspectiva teórica tendrá incidencia directa en las modalidades de intervención planteadas por cada corriente. Si se piensa la crisis como una situación vivenciada por un sujeto, como un evento traumático que causa una serie de respuestas psicológicas y orgánicas, se reduce el acontecimiento traumático actual a un hecho puntual que genera una serie de manifestaciones fisiológicas como por ejemplo el estrés. Desde está perspectiva el abordaje se aboca a reducir los niveles de la respuesta subjetiva frente a la problemática que la causó, es decir en reducir los niveles de estrés del sujeto, ya sea por medio de la medicación (haciendo foco en lo orgánico) como así también a través de una reeducación del yo, o una resignificación cognitiva y conductual de asimilación del estímulo que causó la situación de estrés, y estos serían los puntos a revisar de las otras teorizaciones en juego, la psiquiatría y la psicología desde la perspectiva cognitiva-conductual.
Es el planteo de este curso, ahondar en las diferentes propuestas, poder caracterizarlas, ubicarlas conceptualmente, para también poder trabajar sobre las críticas que se les hacen a cada una de las corrientes. Será entonces un trabajo de elaboración y de construcción a lo largo del cuatrimestre.
